Senioren, déi fir privat Medicare Versécherungspläng entscheeden, sollten net schei sinn fir Oflehnung fir Pre-Autorisatiounen zréckzekréien, laut enger neier Etude.
Vun den 35 Milliounen Ufroe vu Medicare Advantage Enrolleen déi virdru Autorisatioun fir Gesondheetsservicer oder Medikamenter am Joer 2021 sichen, goufen zwou Millioune vun dësen Ufroe komplett oder deelweis refuséiert, laut eng nei Analyse vun der Kaiser Family Foundation (KFF), eng Nonprofit Organisatioun.
Awer vun den 11% vun de Fäll, déi contestéiert goufen, hunn d'Versécherer méi wéi 4 vu 5 (82%) vun hiren initialen Entscheedungen ëmgedréit, laut dem Bericht.
D'Resultater erhéijen Fändelen datt den Genehmegungsprozess onnéideg Hindernisser fir Patiente kreéiere kann medezinesch Versuergung ze kréien an ënnersträicht datt Senioren méi Zäit wëllen verbréngen fir dës populär Pläng ze kafen fir dës Probleemer ze vermeiden.
"Déi héich Frequenz vu gënschtege Resultater beim Appel stellt d'Froen op ob e méi groussen Undeel vun den initialen Bestëmmunge sollt approuvéiert ginn", huet d'Jeannie Fuglesten Biniek, KFF Associé Direkter, Programm iwwer Medicare Politik an den Nolan Sroczynski, e KFF Datenanalytiker, geschriwwen.
"Et kéint initial Ufroe reflektéieren déi net déi néideg Dokumentatioun geliwwert hunn. An all Fall, medizinesch Versuergung, déi vun engem Gesondheetsbetreiber bestallt gouf a schlussendlech als noutwendeg ugesi gouf, gouf potenziell verspéit wéinst dem zousätzleche Schrëtt vun der Appel vun der initialer Virausautorisatiounsentscheedung, déi negativ Auswierkungen op d'Gesondheet vun de Beneficiairen hunn, "huet d'Auteuren ofgeschloss.
Huelt net Nee fir eng Äntwert
De Pre-Autorisatioun Hoop beaflosst haaptsächlech d'Leit, déi a Medicare Advantage Pläng ageschriwwe sinn, eng privatiséiert, geréiert Betreiungsversioun vum traditionelle Medicare Programm.
Am Joer 2022 ware quasi all Medicare Advantage Enrolle (99%) an e Plang ageschriwwen, dee virdru Autorisatioun fir e puer Servicer erfuerdert huet. Am meeschten, méi héich Käschten Servicer, wéi Chemotherapie oder qualifizéiert Pfleeg Ariichtung bleiwen, erfuerderen eng viraussiichtlech Autorisatioun, laut der KFF Studie, déi Daten aus 515 Medicare Advantage Kontrakter iwwerpréift hunn, representéiert 23 Millioune Medicare Advantage Enrolle.
Viraus Autorisatioun fir Versécherungsofdeckung ass scho laang. Et ass e Wee fir Versécherer hir Käschten z'erhéijen duerch Screening fir angeblech ze kontrolléieren datt d'Leit keng Prozeduren a Servicer verschriwwen ginn, déi net medezinesch noutwendeg sinn.
"Versécherer ënnerscheeden sech wéi se d'Pre-Autorisatioun benotzen," sot Biniek zu Yahoo Finance. "Ech war iwwerrascht wéi vill Variatioun et iwwer Pläng oder iwwer Versécherer war."
Zum Beispill rangéiert den Oflehnungsquote vun 3% fir Anthem a Humana bis 12% fir CVS (Aetna) a Kaiser Permanente, hunn d'Fuerscher fonnt. Den Undeel vun de Refusen, déi applizéiert goufen, war bal duebel sou héich fir CVS (20%) a Cigna (19%) wéi duerchschnëttlech (11%). Wärend e wesentlech méi nidderegen Undeel (1%) vu Kaiser Permanente Verweigerungen applizéiert goufen.
Fir kloer ze sinn, eng Fraktioun (380,000) vun deene Prozeduren a Servicer, déi gréng beliicht waren wann d'Patienten zréckgedréckt goufen, waren nëmmen deelweis ofgedeckt. Eng vireg Autorisatiounsufro, zum Beispill, kann 10 Therapie Sessiounen enthalen, awer nëmme fënnef goufen guttgeheescht, hunn d'Fuerscher fonnt.
Nach ëmmer, "Leit, déi duerch dësen Appelprozess goen, sinn dacks erfollegräich", sot Biniek. "Mir wëssen net ob dat ass well d'Leit, déi wielen ze appelléieren, de beschte Fall hunn ze maachen, awer et ka méi Méiglechkeete sinn fir d'Leit e puer vun dësen Ufroe schlussendlech guttgeheescht ze kréien."
Medicare Advantage vs traditionell Medicare
Iwwerdeems traditionell Medicare selten eng vireg Autorisatioun fir Gesondheetsservicer oder Medizin erfuerdert, ass de grousse Verlockung vu Medicare Advantage Pläng datt se normalerweis e bësse Ofdeckung ubidden fir Virdeeler déi net an traditionell Medicare abegraff sinn, sou wéi Brëller, Zännofdeckung a Fitnessklassen.
Ongeféier ee vu véier (24%) Medicare Beneficiairen, déi an e Medicare Advantage Plang ageschriwwe sinn, hunn seng zousätzlech Virdeeler zitéiert fir hire Plang ze wielen, laut dem Commonwealth Fund's 2022 Biennial Health Insurance Ëmfro vun 1,605 Erwuessener ageschriwwen Medicare. Ee vu fënnef (20%) huet och op eng Limit op d'Out-of-Pocket Ausgaben als Haaptgrond fir hire Choix uginn.
"Dëst ass ee vun de grousse Trade-offs, déi d'Leit maachen wann se Medicare Advantage auswielen," sot Biniek.
Awer vill maachen. D'lescht Joer si bal d'Halschent vun (48%) berechtegte Medicare Beneficiairen, oder 28.4 Millioune Leit aus 58.6 Millioune Medicare Beneficiairen insgesamt, a Medicare Advantage Pläng ageschriwwen.
Medicare Advantage Shoppers mussen iwwer d'Pre-Autorisatiounspolitik froen
Also, ee Wee fir ze hëllefen d'Stéierung ze vermeiden fir refuséiert Pre-Autorisatiounen ze appelléieren ass dës Ufuerderungen ënner verschiddene Medicare Advantage Pläng ze fuerschen wann Senioren sichen sech unzemellen, sot Biniek.
Als Deel vu senger Iwwerwaachung vu Medicare Advantage Pläng, erfuerdert d'Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) dës Versécherer Daten fir all Medicare Advantage Kontrakt ofzeginn, déi d'Zuel vun de Viraus Autorisatiounsbestëmmungen, déi während engem Joer gemaach goufen, an ob d'Ufro guttgeheescht gouf. . Versécherer sinn zousätzlech verlaangt d'Zuel vun den initialen Entscheedungen unzeginn, déi appelléiert goufen an d'Resultat vun deem Prozess.
"De Kaiser Bericht enthält keng Grënn fir Oflehnungen, awer aner Studien hu gewisen datt fehlend Dokumenter a Feeler am medizinesche Kodéierung heefeg sinn", de Philip Moeller, e Medicare a Sozialversécherungsexpert an Haaptautor vum "Kritt wat däin ass" Serie vu Bicher iwwer Sozialversécherung, Medicare a Gesondheetsversuergung, sot Yahoo Finance.
De Grond firwat de Bericht keng Detailer iwwer Oflehnungen ofdeckt: Medicare Advantage Versécherer sinn net verlaangt de Grond unzeweisen datt eng Verweigerung am Bericht un d'CMS ausgestallt gouf, sou wéi ob de Service net medezinesch néideg ugesi gouf, net genuch Dokumentatioun geliwwert gouf, oder aner Ufuerderunge fir Ofdeckung goufen net erfëllt, laut de Fuerscher.
"Wann et dementéiert gëtt, musse se dem Patient de Grond soen," sot Biniek. "Wa se refuséiert ginn, ass et derwäert mat hirem Provider ze schwätzen a mam Versécherer nozekucken fir sécher ze stellen datt se verstoen firwat."
Déi gutt Noriicht ass datt d'Biden Administratioun Ännerunge vum Genehmegungsprozess recommandéiert huet. Am Dezember huet d'CMS zwee Reegele publizéiert fir Medicare Advantage Pläng ze erfuerderen fir den elektronesche Prozess z'erweideren deen se benotze fir medizinesch Servicer a Rezepter z'approuvéieren.
D'Bestëmmungen am éischt proposéiert Regel zielt fir d'Benotzung vun elektronesche Virausautorisatiounsprozesser ze verbesseren, souwéi d'Promptheet an d'Transparenz vun Entscheedungen, a gëllen op Medicare Advantage a bestëmmte aner Verséchereren. Déi zweet proposéiert Regel klärt d'Critèrë, déi vu Medicare Advantage Pläng kënne benotzt ginn fir d'Politik vun der Prioritéit vun der Autorisatioun opzestellen an d'Zäitperiod déi eng vireg Autorisatioun valabel ass.
"Virauskucken, Medicare Advantage Versécherer goufen vum CMS a vum Kongress op Notiz gesat fir hire fréiere Autorisatiounsprozess staark ze verbesseren", sot Moeller. "D'Saachen ginn also méiglecherweis besser, awer natierlech ass dat wéineg Komfort fir Leit déi ongerecht Fleeg verweigert ginn. De Message hei ass, datt d'Appel funktionnéieren, an datt d'Leit sech méi dacks géint ongënschteg Uerteeler zréckzéien."
Kerry ass e Senior Reporter a Kolumnist bei Yahoo Finance. Follegt hatt op Twitter @kerryhannon.
Liest déi lescht finanziell a geschäftlech Neiegkeeten vu Yahoo Finance
Luet d' Yahoo Finance App erof fir Apple or Android
Follegt Yahoo Finance op Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, an YouTube
Quell: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html